Zelf aan de slag met de Transmurale zorgbrug

Werken met een Transmurale zorgbrug is een goed voorbeeld waarbij de samenwerking tussen verpleegkundigen binnen en buiten het ziekenhuis leidt tot betere zorg, zonder extra kosten. Naar aanleiding van het onderzoek van Sophia de Rooij en Bianca Buurman naar de Transmurale zorgbrug is een handleiding samengesteld hoe je hier zelf mee aan de slag kunt.

Wat is de Transmurale zorgbrug?

Transmurale zorg bestaat uit een aaneenschakeling van ontslaginterventies, om vermijdbare heropnames te voorkomen en negatieve gezondheidsuitkomsten na ziekenhuisontslag te verminderen. Transmurale zorginterventies zijn effectief in het verminderen van heropnames, vooral als de transmurale zorg uit meer componenten bestaat, met follow-up direct na ontslag (Van Seben et al, 2016).

De Transmurale zorgbrug slaat een brug tussen ziekenhuisprofessionals en de eerstelijnszorg. De Transmurale zorgbrug richt zich op functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ontslag vanuit het ziekenhuis door middel van verbeterde ziekenhuiszorg, begeleide overgang naar huis door een wijkverpleegkundige en systematische nazorg in de thuissituatie.

De zorgburg moet bestaan uit de volgende onderdelen (bron: website Amsterdam AMC):

  • Het (geriatrie)team in het ziekenhuis doet een geriatrisch assessment en maakt een zorgbehandelplan.
  • De wijkverpleegkundige maakt in het ziekenhuis kennis met de patiënt en bespreekt het zorgbehandelplan.
  • Binnen twee dagen na ontslag bezoekt de wijkverpleegkundige de patiënt voor de eerste keer thuis. Daarna volgt nog een aantal huisbezoeken. De huisbezoeken staan in het teken van medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale kaart en mantelzorgondersteuning.

Rol van de verpleegkundige

Binnen de Transmurale zorgbrug is de ziekenhuisverpleegkundige een belangrijke spin in het web. De verpleegkundige is verantwoordelijk voor een aantal stappen:

  • Het screenen op risico op functieverlies door middel van VMS-criteria tijdens de verpleegkundige anamnese;
  • Het in kaart brengen van de geriatrische problemen (indien nodig via de mantelzorger van de patiënt), door middel van een Comprehensive Geriatric Assessment (Bijlage 3 en 4 van de handleiding);
  • Een zorgbehandelplan maken samen met de patiënt om zo een basis te leggen voor verbeterde ziekenhuiszorg én zorg thuis (Bijlage 5 in de handleiding);
  • Er voor zorgen dat de wijkverpleegkundige een bezoek brengt aan de patiënt zodat er een warme overdracht plaats vindt tussen het ziekenhuis en de thuissituatie.

Wat levert het op?

Uit het onderzoek van De Rooij en Buurman blijkt dat een persoonlijke overdracht de sterfte binnen 30 dagen na de opname met 36% verminderd en de sterfte zes maanden met 26% verminderd. Ook leidt het tot een significante afname van heropnames. Wijkverpleegkundigen hebben de kwetsbare ouderen beter in beeld als ze eerder in het traject worden betrokken. Daarbij vindt de patiënt het prettig om door de verpleegkundige begeleid te worden na een ziekenhuisopname, om zo wegwijs te worden gemaakt binnen het zorglandschap. De Transmurale zorgbrug blijkt bovendien niet tot meer kosten te leiden. Door vermindering van het aantal heropnames en het voorkomen van zorg, is de zorgbrug kosteneffectief.

Meer informatie

Op de transmurale zorgkaart kun je zien welke ziekenhuizen en revalidatiecentra de Transmurale zorgbrug toepassen en wie de contactpersonen zijn binnen die organisatie. 

Aan de slag met professionals

Wil je meer weten over de bouwsteen Professionals? Ben je op zoek naar stroomversnellers hoe je zelf aan de slag kunt? Kijk op de pagina Professionals.